肝性脑病的发病机制是什么

肝性脑病（HE）又称肝昏迷,是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。迄今HE的发病机制仍不甚明了。

1. 氨中毒学说：肝性脑病患者常有动脉血氨升高，其原因是肝脏对氨的清除减少，肠道产氨和吸收增多。单纯的氨中毒并不直接引起昏迷，它产生中枢神经兴奋反应，表现为过度的运动和抽搐前状态，最后才导致昏迷。

2．氨基酸代谢异常和假性神经递质形成。

3. γ-氨基丁酸学说：γ-氨基丁酸（GABA）为脑内主要的抑制性神经递质。正常时，GABA储藏于突触前神经元细胞内。只有当它释放，并与突触后神经元的GABA受体结合时，方起到抑制性神经递质的作用。肝病严重时，肠菌群产生大量GABA，却不能在肝内得到进一步的代谢，进入脑内后，引起意识的改变。HE时神经抑制的病理生理基础是抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强，兴奋性氨基酸神经递质介导的神经传导减弱。其中，抑制性氨基酸主要为GABA，还有甘氨酸等；而兴奋性氨基酸为谷氨酸、天冬氨酸等。

4. 内源性的苯二氮卓类。

苯二氮卓（benzodiazepines；BZ）受体是超分子受体复合物的一部分，HE患者及实验动物肝衰竭模型，血脑中内源性BZ样物质均增加，这提示内源性BZ样物质同样能与复合物结合引致HE，至少是部分加强抑制性GABA能神经传导。NH3能与天然的BZ受体的配体相互作用，或与内源性BZ类似物有协同作用，直接加强GABA能神经传递，以抑制CNS功能。

5.性阿片肽

近来发现HE患者中枢神经系统阿片受体表达增加及血清内源性阿片肽水平增加，应用其拮抗剂可恢复神志，故认为它在HE发病学上起促进作用。

6.神经递质/氨基酸失衡学说

（1）性神经递质学说 食物中芳香族氨基酸（AAA）如苯丙氨酸及酪氨酸，经肠菌脱羧酶作用，分别生成苯乙胺及酪胺，这两种胺由肠道吸收后，正常情况下在肝内分解清除，严重肝病或门体分流时，未被肝脏代谢清除进入体循环，并通过BBB的转运系统进入脑内，经非特异性羟化酶作用，分别生成苯乙醇胺及对羟苯乙醇胺/章胺，两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素（真递质）相似.

但不具有真递质传递神经冲动的作用或作用很弱，因此称为假递质，当其被神经细胞摄取并在神经突触内蓄积至一定程度时，则排挤或取代正常的真递质，遂使神经冲动传导发生障碍，兴奋冲动不能传至大脑皮层，大脑因此产生异常抑制而出现意识障碍。

假性神经递质学说迄今未被学者们认同，自实验动物脑室内注入大量假递质，并不引起其意识障碍，死于肝硬化的HE患者，脑内假递质含量并不增加反而降低，真递质含量并不减少反而增加，应用增加真递质生成的药物如左旋多巴、溴隐停，亦缺乏治疗效果。故目前认为此学说不具有任何临床意义。

（2）基酸失衡学说 血浆氨基酸失衡系指血浆中支链氨基酸（BCAA）含量减少，芳香族氨基酸（AAA）含量增加，AAA竞争BBB的转运系统占优势，大量进入脑内，形成假递质导致HE。

BCAA含缬氨基、亮氨基、异亮氨酸三种，它们在正常情况下并不经肝脏代谢，吸收后经门静脉直接进入系统循环，并被骨骼肌、心肌、大脑等器官组织摄取代谢，以作为它们能源供应的一部分。严重肝病时，血浆胰岛素含量增加，促使BCAA在这些器官组织中的摄取代谢加强，以致血中BCAA含量减少。

AAA含苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸，严重肝病时其血含量增加，又由于BCAA血含量减少，AAA竞争BBB转运系统较BCAA占优势而进入脑内，其中苯丙氨酸、酪氨酸形成假递质，导致HE；色氨酸进入CNS后，代谢为5-羟色胺，这是一种抑制性神经递质，在囊泡内蓄积达一定程度时，可引起意识障碍。

血浆氨基酸失衡学说主要是以假性递质学说为基础，由于后者在HE发病中的作用已受到非议，由此也动摇了氨基酸失衡学说在HE发病机制中的地位。

7.其它机制：生化检查和MRI检查发现肝硬化患者苍白球有锰沉积，MRI T1加权影像中苍白球的高密度信号与锥体外系的症状有关，但与HE的分级和神经心理测试的分数无关。脑内β-内啡肽水平的升高，血浆中阿片类物质的升高均与HE的发病机制有关。