肝移植治暴发性肝功能衰竭

暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure, FHF)是指病原来无肝脏疾病，突然发生大量肝细胞坏死，在短期内发生严重的肝细胞功能衰竭和肝性脑病的一种综合征。FHF最初的定义是规定脑病出现在起病后8周以内，但本病的临床表现多种多样，迄今仍无一个能被公认的命名法。

一些学者提出黄疸发生后2周内出现脑病者定为暴发性肝衰竭（FHF），而把黄疸发生后3周－12周之间出现脑病者称为亚暴发性肝衰竭(subfulminant hepatic failure)。亦有人建议把FHF区分为：超急性肝衰竭（脑病出现在起病1周内）、急性肝衰竭(黄疸发生后1～4周内出现脑病)、和亚急性肝衰竭(黄疸发生后5～12周内出现脑病)。

疾病的进程对病因及预后判断有重要参考价值，如在起病后1周内即发生脑病者，这类FHF常由肝脏缺血或药物损伤引起；但如病程超过4周，则常为病毒性肝炎或不明原因性FHF。起病8周以后才出现脑病者，可以出现门脉高压症状，如腹水或肾功能衰竭。病程在4周以内，脑水肿的风险加大；而黄疸出现后1周即有脑病者，病情急剧恶化，预后极差。

FHF的病因在国外以药物引起的肝损伤多见，在国内则半数以上为病毒性肝炎所致，后者则与我国重型肝炎诊断标准中的急性和亚急性重症肝炎定义重叠，不易区分。主要是由于病毒性肝炎在我国和国外的发病率相差太多，因此重视程度不同，分类的方法自然也就不同了，但在指导治疗的目的上都是一致的。另外国内外均有20％左右的FHF患者病因不明。

在欧美国家，药物引起的肝功能衰竭占首位，尤其是英国，对乙酰氨基酚相关肝损害发病率极高，约占FHF的80%，无目的的过量服用对乙酰氨基酚，主要见于那些酗酒者，也可见于心肾功能不全者。药物性损伤因素中其次为异烟肼、氟烷、醋氨酚等；少数毒蕈、误食生鱼胆等也可发生中毒性肝炎而导致FHF；

其它FHF的少见病因为Wilson病、妊娠脂肪肝、淋巴瘤等恶性肿瘤的广泛肝浸润、Budd-chiari综合征、水痘性肝炎（Reye综合征）、肝缺血(如中暑、低血压等)、肝移植后原发性移植肝无功能等。慢性肝病伴急性发作而发生的急性肝功能衰竭不在此范畴。

FHF是一种病死率可高达80％、进展迅速的疾病，患者必须处于严密监护之下，尽可能的确定病因，并对FHF的严重度作出估价和追踪，随时根据病情的变化调整治疗方案。主要致死性并发症是：

1.凝血障碍： 可引起全身各部位的出血，特别是胃肠道出血和颅内出血，常为致死的直接原因。

2．脑病和脑水肿：脑病是诊断FHF的必须标准，临床表现可从仅有轻度情绪改变到深昏迷。如能去除病因，脑病常能获得改善，但如因大片肝坏死而自发性进入昏迷者常以死亡告终。脑水肿见于80％的死于FHF者，进行性脑水肿引起颅内压增高，脑血流灌注不足和不可逆性的神经损害，甚至发生脑疝或死亡。

3．感染：FHF者感染的发生率可高达80％，有20%～25％的患者存在菌血症，以呼吸道和泌尿道感染最多见。常见致病菌为G－杆菌，霉菌感染亦不少见，可见于1/3的患者，大部分为白色念珠菌，曲霉菌属次之，多与免疫功能受损或长期应用抗菌素有关。感染的诊断有时很困难，因感染所致的低血压、缺氧、白细胞增高及酸中毒表现亦可因FHF所引起

4．多脏器功能衰竭综合征：是FHF的严重后果。临床上表现为周围血管扩张伴低血压、肺水肿、急性肾小管坏死和弥散性血管内凝血等。多脏器功能衰竭是FHF高死亡率的主要原因，也是肝移植的禁忌症。

5．水、电解质平衡紊乱和酸碱失衡

FHF预后凶险，肝移植问世以前通常的内科治疗生存率仅为15－20％ 。随着肝移植的临床应用，FHF的存活率有了显著的提高。由于这类病人的肝移植手术往往在紧急情况下进行，病情危重，所以存活率不如其他病人，肝移植后总的存活率大约为70％，也有报道1年生存率达80%。近年来，辅助性肝移植治疗本病也表现出了良好的前景。

但等待供肝期间FHF患者的病死率仍可达40%。如何更准确的判断患者内科治疗的预后，果断及时的为患者把握手术机会，是摆在临床医师面前的难题。在作出肝移植的决定前，必须对患者自发性恢复的可能性与手术和术后长期免疫抑制治疗的危险性之间权衡得失。

具体的判断依据与重症肝炎的原则相似。国外的经验可供参考，有学者建议FHF患者如迅速进展至Ⅳ度脑病期和PTA降至20%以下者为肝移植指征， Emond则建议入院后经ICU治疗24～48h仍出现脑水肿和凝血酶原时间进一步延长者为移植指征。1989年英国皇家医学院提出了急性肝功能衰竭的肝移植指征。

FHF的肝移植还存在不少实际问题，就目前国内而言，内科和传染病科医师对肝功能衰竭的外科治疗认识不多，对肝移植可能的治疗结果还了解不够，适应证的标准掌握也不够熟悉。但可以预见的是，随着肝移植技术的逐步推广和成熟，其在FHF的治疗领域必将占据越发重要的地位。