暴发性肝功能衰竭的治疗

暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害，既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。起病急、进展快，病死率高。早期诊断、早期治疗可降低病死率。

暴发性肝衰竭的治疗

基本原则：①加强监护，发现问题及时处理；②早期诊断，早期治疗；③预防并发症；

一.病因治疗

对肝炎病毒所致FHF，有HBV，HCV，HDV重叠感染者，或在发病早期，病程进展较缓慢者可用抗病毒药物，如干扰素等，药物引起者应停用药物。

二.免疫调节

不提倡用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，可适当用免疫增强剂，如胸腺肽，用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验，也可用新鲜血浆。

三.胰高糖素-胰岛素疗法(GI疗法)

抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生，用法为胰高糖素1mg，胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内，缓慢静脉滴注，每日1～2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好，一般2～4周为1疗程。

四.肝性脑病治疗

1.14-氨基酸800，6-氨基酸520 前者适用于肝硬化肝性脑病，两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸，用法为6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5～7日，后用14-氨基酸800巩固疗效，注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸，苯丙氨酸，蛋氨酸，可促发肝性脑病。

2.左旋多巴及卡多巴 用法为左旋多巴100mg，卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注，每日1～2次，两药并用，可减少左旋多巴的副反应，注意不可与VitB6共用，因VitB6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。

3.控制氨的产生 应从以下3方面着手：

(1)清洁洗肠 用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次，洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。

(2)口服灭滴灵或氨苄青霉素。

(3)乳果糖疗法 可酸化肠道环境，降低血氨，清除内毒素血症，用法为50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻饲)，以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。

五.并发症治疗

1.脑水肿

预防重于治疗，当膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。

(1)脱水剂 20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，于20～30min内滴完，这点很重要，以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿，如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳，山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

(2)地塞米松 用法为10mg加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日.

2.出血防治

以下4种方法：

(1)补充凝血因子 大多凝血因子半衰期较短,故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。

(2)H-2受体阻断剂 预防胃出血，此类药物主在肝，肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好。

(3)降低门脉压力 选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。

(4)凝血酶 对胃粘膜糜烂出血，渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔，用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。

3.感染的防治

(1)加强口腔，皮肤护理，严格消毒隔离，无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。

(2)内毒素血症 可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效，或用乳酸杆菌冲剂每次10g(每g含酸杆菌106个)，每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。

(3)细菌感染 选用对肝，肾无毒性抗生素：

①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注，适用于大肠杆菌感染。

②氨氯青霉素系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌，金黄色葡萄球菌有效。

③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低。

④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染，常用的有头孢唑啉(先锋V)，头孢呋新(西力欣)或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟(复达欣)，头孢三嗪(菌必治)，头孢哌酮(先锋必)。

⑤甲硝唑(灭滴灵)：用于厌氧菌感染，用法为每次400mg，每日3次服用，严重感染者，成人用每100ml等渗液加甲硝唑500mg，在20min～30min内静脉滴注，每日2次，注意孕妇，哺乳期，中枢神经系统疾病，心脏病，血液病患者禁用。

⑥抗霉菌药有口腔真菌感染者可用制霉菌素，二性霉素B咪康唑(Miconazole)，深部真菌感染可选用氟康唑，应注意肝，肾功能不全者慎用，酮康唑的，应警惕肝损害，尚可用大蒜素注射液，成人每日60～120mg，加5%葡萄糖液500～1000ml静脉滴注，疗程2周。

4. 肾功能衰竭

在FHF死因中占第一位，预防重于治疗，如控制液体入量，避免用损害肾的药物，早期用渗透性利尿剂，改善微循环药物，预防高血钾等，血液透析和腹膜透析很少有效，近年有用前列腺素E1，E2有改善肝肾综合征任用。

六.电解质酸碱平衡失调的防治

从起病即根据血气分析和电解质变化，随时间调整治疗方案，如代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢中毒，代谢性酸中毒等，低钠血症，低钙，低镁，低血钾等。

七.肝支持疗法

肝细胞生长因子疗法(HGF)：国内经多中心协作研究报告，在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1，或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，其病死率较既往明显降低，可能与早期诊断，加强综合支持疗法及护理有关，近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高，HGF受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关，故广泛应用HGF之前，需了解给予大剂量外源性HGF的利弊，及对原癌基因激活的可能，尚待深入研究。

血浆置换，人工肝正在研究中，肝细胞移植和肝移植国外尚未用于临床，国内已开始研究。