中医辩证治疗肝硬化

肝硬化是一种慢性全身消耗性疾病，是由各种致病因素反复损害肝脏，引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。其病理特点是广泛的肝细胞变性和坏死，纤维组织弥漫性增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，假小叶形成，导致肝脏逐渐变硬、变形而成为肝硬化。

临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期症状轻，主要症状特征为肝区不适、纳差、腹胀、乏力、肝脾肿大等；失代偿期肝脏缩小，质硬，临床症状加重，并可有肝功能减退、门静脉高压、脾肿大、腹水、浮肿、消化道出血、贫血、肝昏迷等出现。肝硬化属中医的“鼓胀”、“疤瘦”、“积聚”等范畴。

【病因病理】

本病病位在肝脏，其形成与肝、脾、肾等三脏关系密切。情志郁结、饮食不节、嗜酒无度、感染蛊毒、黄疽日久等病因，均可引起肝郁气滞，脾虚失运；肝郁气滞日久可致血瘀；脾虚湿停日久可致肾亏，最后伤及肾阴肾阳，最终形成本虚标实，虚实夹杂之证：

本虚在肝、脾、肾三脏，标实为气滞、血瘀、水聚。

【辩证分型】

1.气郁湿阻症状：腹大胀满，按之不坚，胁下胀满，或有疼痛，纳少嗳气，食后作胀，小便短少。苔白腻，脉弦。

证候分析：肝脾不和，肝郁气滞，湿阻中焦，故腹大胀满、按之不坚、胁下胀痛；脾胃虚弱，运化失职，故纳少嗳气、食后作胀；水道不利，故小便短少；

苔白腻、脉弦均为肝郁湿滞之象。

2.寒湿困脾症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀问，得热稍舒，形寒肢冷，精神困倦，大便溏薄，小便短少。苔白腻，脉缓。

证候分析：寒湿内停，水蓄不行，故腹大胀满，按之如囊裹水；寒水相搏，中阳不运，故胸脘胀问，得热稍舒；脾阳被困，阳气不展，故形寒肢冷，精神困倦；牌不运化，水液停留则尿少；下渗大肠则便溏；苔白腻、脉缓均为温盛阳微之象。

3.湿热内蕴症状：腹大坚满，院腹急痛，烦热口苦，纳少身重，溲赤短涩，大便秘结或搪垢，或有面目发黄。舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。

证候分析：湿热互结，浊水停聚，气机不畅，故腹胀坚满，脘腹急痛；湿热上蒸，故烦热口干；湿热阻于胃肠，故纳少身重，便秘或溏垢；湿热下注，故溲赤短涩；湿热熏蒸则见黄疸；舌边尖红、苔黄腻、脉弦数是为湿热之象。

4.肝脾血瘀症状：腹大坚满，胁腹攻痛，右胁触之有疤块，质偏硬，脉络怒张，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，渴不欲饮，牙宣鼻衄，大便色黑。舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。

证候分析：瘀血阻于肝脾脉络之中，水道不通，以致水气内聚而腹大坚满、胁腹攻痛，有胁触之有疤块、质偏硬，脉络怒张；瘀结日深，入肾则面色黧黑，面颈胸臂有血痣，手掌赤痕，唇色紫褐冰浊停聚，故渴不欲饮；阴络之血外溢，则有牙宣鼻衄，大便色黑；舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩均为瘀血停滞之象。

5.脾肾阳虚症状：腹大胀满，朝轻暮重，神疲体倦，畏寒肢冷，脘闷纳呆，大便溏薄，面色苍黄或（白光）白，腰膝酸软，下肢浮肿，小便短少。舌质胖淡，脉沉细。

证候分析：脾肾阳虚，寒水停聚，故腹大胀满，朝轻暮重；阳气不能敷布于内外，故神疲体倦，畏寒肢冷；脾阳不运，故皖闷纳呆，大便溏薄；肾阳亏虚，可有腰膝酸软；水湿滞留下焦，故尿少足肿；阳虚不能上荣，故面色苍黄或?s白；舌质胖淡、脉沉细是为阳虚之象。

6.肝肾阴虚症状：腹大坚满，胁痛腰酸，四肢瘦削，甚则青筋暴怒，面黑唇紫，口于心烦，面热掌红，时有低热，齿鼻衄血，小便短少。舌红绛少津，脉细弦数。

证候分析：肝肾阴虚，津液不能输布，水气停聚，血瘀不行，故腹大坚满，胁痛腰酸，四肢瘦削，甚则青筋暴露；气血瘀滞，故面黑唇紫；阴虚液亏，故口干，小便短少；阴虚火旺，故心烦，面热掌红，时有低热；血热妄行，故齿鼻衄血；舌红绛少津、脉细弦数均为阴虚血瘀之象。

【分型治疗】

1.气郁湿阻治则：疏肝利气，行温消满。

方药：柴胡疏肝散合五苓散加减。

柴胡6克佛手6克机壳12克香附12克白芍9克）11芎9克苍术9克厚朴9克猪苓12克茯苓12克泽泻12克陈皮6克甘草6克随症加减：腹胀暧气甚者，加木香6克、砂仁6克、槟榔9克，以理气；尿少者，加车前子12克（包煎），以利水；纳少者，加神曲9克、鸡内金6克，以开胃消食。

2.寒湿困脾治则：温中散寒，化湿利水。

方药：实脾饮加味。

附子6克干姜9克白术12克猪苓12克茯苓12克车前子15克（包煎）木瓜9克厚朴9克木香6克大腹皮12克草果9克甘草6克随症加减：小便短少者，加泽泻20克、陈葫芦9克、虫笋9克，以利水；脘胁胀痛者，加延胡索、郁金各12克、青皮6克，以理气和胃；食少苦腻甚者，加姜半夏9克、鸡内金6克，以化湿开胃。

3.湿热内蕴治则：清热利湿，利水退黄。

方药：茵陈蒿汤合中满分消九加减。

茵陈15克黄芩9克黄连3克栀子9克知母9克厚朴9克半夏9克枳壳6克陈皮6克猪苓12克茯苓12克泽泻15克车前子15克（包煎）甘草6克随症加减：溲赤短涩者，加黄柏9克、滑石30克，以清热利水；大便秘结者，加生大黄6克，以泄热通便。

4.肝脾血瘀治则：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮加减。

川考6克当归9克赤芍9克三棱9克莪术9克延胡索9克陈皮6克按榔9克大腹皮9克葶苈子15克赤茯苓12克桑白皮9克甘草6克随症加减：大便色黑者，加灶心土30克、参三七9克、白及粉3克、地榆炭9克，以止血；水肿胀满过甚，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿。

5.脾肾阳虚治则：温补脾肾，化气行水。

方药：附子理中九合真武汤加减。

附子9克肉桂3克炮姜3克党参12克白术12克茯苓12克赤芍9克当归9克莪术9克三棱9克大腹皮12克车前子30克（包煎）随症加减：畏寒肢冷、腰酸者，加巴戟天、仙灵脾各12克，以温补肾阳；下肢浮肿、小便短少者，加猪苓12克、泽泻15克、陈葫芦9克、虫笋9克、滑石30克，以利水消肿。

6.肝肾阴虚治则：滋肝补肾，理气化瘀。

方药：一贯煎合隔下逐瘀汤加减。

沙参12克麦冬12克生地12克熟地12克枸杞子12克龟版15克川??子9克延胡索9克枳壳15克当归9克赤芍9克红花3克五灵脂9克（包煎）丹皮9克茜草15克。

随症加减：有黄疸者，加茵陈、栀子各9克，以清热退黄；小便少而腹水多者，加猪苓、茯苓各12克、陈葫芦9克、滑石30克、车前子30克（包煎）、泽泻20克，以利水消肿；齿鼻出血者，加白茅根30克、仙鹤草30克、旱莲草 12克，以止血；低热面红者，加龟版、鳖甲各9克，以养阴补肾。