肝腹水中医辨证论治

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病。在我国主要由病毒性肝炎引起。西医对本病的研究较早，但在治疗方面仍属一个难题，一般采用护肝、利尿、腹腔穿刺放液术、手术治疗等，疗效尚不满意。

肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。近代中医对本病的研究是从50年代开始的，最早的临床文章见于1955年。1959年即有中医辨治的大样本观察资料出现。自此以后，本病的中医中药治疗日益引起重视。通过临床探索和大量的临床经验的反复积累，证实中医中药在消除腹水，改善肝功能，促进肝脏质地变软等方面，均有明显的效果。

治疗本病当分标本，急则治其标，化湿利水，活血逐水为主；缓则治其本，健脾温肾，益气养阴为主。从整体上看，则又着重在后者，符合本病的临床特点。医者关键在于权衡二者之间的辨证关系而选用攻补两法。此用药之规律与临床治疗基本吻合。

1 平调气血

气滞血瘀是臌胀的主要病机，气滞血瘀是本病的主要病机，究其瘀滞之因，常是先由气滞而后导致血瘀者多。景岳认为，胀病多责之于气：“但治节有不行者，悉由于气分，皆能作胀”。关于气滞之因。

一是木失条达，肝气郁结，因郁而滞；

二是肝病日久，肝脏受损，因损而虚，或肝虚不能疏泄，或脾虚运化不健，因虚而滞；

三是感染邪毒或长期嗜酒，积湿伤正，或性情乖张等，邪阻气机而滞；

四是肝络瘀阻，血病及气而滞。关于血瘀之因，多由于气病及血，其次或因于寒湿、湿热、水饮等邪阻滞脉络所致。

调气理血是治疗本病的常法，由于本病常是本虚标实，虚实相兼，故调理之中当以平调为法，不宜峻烈，理气不可过用破气，以防耗气，对肝区胀痛、腹胀不适者宜选用佛手、陈皮、生麦芽、麸炒枳壳、川楝子等；

调血宜活血不宜破血，以防伤正，宜选用三七、丹参、泽兰、益母草、当归等；若伴便秘者，可选桃仁、制大黄等。疏理之间，又当配合益气柔肝之品，理气之中宜伍活血，活血之中宜参理气，互为兼顾，生克有济。

2 把握虚实

臌胀之病，乃水聚腹中，虽积水为实，而其本则多由虚所致，辨治大要在于评审虚实之轻重，不可轻投攻逐和滥用滋补。关于辨治要点当把握虚实，通补兼施，对腹胀大较甚，难以忍受者，法取寓补于消，祛邪而不伤正。对腹胀大较轻者，消补并重或寓消于补。

利水消胀常选陈葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、猪苓、泽泻、广地龙、鸡内金，重用车前子；扶正常选党参、太子参、生白术等；偏阳虚者，重用黄芪，加砂仁、干姜；兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子，重用山药、白芍。视虚实轻重，酌用三棱、莪术。

而消利之中，切不可滥用攻削，图快一时，戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证，攻逐虽是治标救急之法，而得利之后，当急急培补正气。总之，本病应刻刻顾护中州，唯中气健旺，方能邪去正安。

3 燮理五脏

臌胀主病虽在肝脾，而五脏之病相因。

故治臌胀之疾，不独重于肝脾，当燮理五脏，使之平衡，方能事半功倍。燮理平调之法，对胸满气急者，可加桑白皮、葶苈子、杏仁等；对心悸不宁者，加丹参、琥珀、枣仁等；对胸胁刺痛者，加大黄、红花、桃仁、三七、郁金、地鳖虫、泽兰等；对小便不利者，加猪苓、泽泻、车前子，重用益母草200g煎汤代水。

对胃气上逆者，加姜半夏、姜竹茹、陈皮、生姜、枇杷叶、代赭石等。对五脏之阴阳不和者，其阳虚主在温补下元，加人参、附子、肉桂、沉香、干姜等或苁蓉、巴戟天、仙灵脾等；若阴虚则加生地、白芍、女贞子、甘杞子、山萸肉，重用山药。对肝脾肿大者，可合软坚散结之品，如牡蛎、昆布、海藻等。

总之，辨治当把握全局，权衡五脏虚实，使亢者平，实者消，虚者复。当然，燮理五脏之中，尤应注重脾胃，土旺则四脏皆得其濡养，尤其对阴虚湿热相兼者，更当着眼于中州，以脾主湿又为生化之源，正邪俱关系于脾。

4 巧用药对

合理的药对，藉其相使相佐之功，更能发挥平调作用。对本病的治疗，药对亦每获良效。笔者常用药对有：

一是补消药对：对阴虚水结者，山药配车前子，以山药养阴而不滋腻，车前子利水又不伤阴；对中虚气滞者，白术配枳壳，仿枳术丸法，白术健脾益气，枳壳利气行滞；

对气虚腹胀大较甚者，黄芪配大腹皮，以黄芪补气扶正，大腹皮利水消胀，或用人参配三棱、莪术，使补而不滞，攻而无损；对阳虚小便不利者，仿张锡纯之宣阳汤(野台参、威灵仙、地肤子)法，人参配威灵仙，补利互济；对胸水较多、气急不能平卧者，用人参配苈子，人参补肺气，葶苈子泻肺遂水，攻补兼施，而不伤正。

二是升降药对：对黄疸伴腹胀者，茵陈配大黄，茵陈升发，大黄降泄，且俱有祛湿退黄作用；对胸胁胀满、噫嗳不适者，柴胡配枳壳，柴胡疏肝升清，枳壳理气降浊；对肝胃不和者，仿张锡纯用鸡内金配生麦芽，以麦芽升肝，鸡内金降胃，更能增强脾胃运化功能。

三是寒热药对：对阳虚湿热相兼者，干姜配黄连，若大便不畅者，干姜配大黄；对气虚湿热者，黄芪配黄芩；气虚血热者，黄芪配生地，如是寒温相济，使不偏颇。

四是协同药对：如茯苓配猪苓、泽泻配车前子，利水消肿；白术配山药，双补脾胃阴阳；山药配苡仁，补中兼利；郁金配丹参，增强活血作用；半夏配陈皮，和胃降逆之功更著等，皆取药性相似，功效相类，两相配合，功效更著。