乙肝 克敌制胜的“利剑”

据J Gastroenterol Hepatol[1999，14(Suppl)：A230]载　美国Hollinger报告，乙肝病毒呈全球性分布，据统计，世界上大约有3.5亿HBV慢性携带者。

有效治疗的目标是：①抑制病毒复制和清除病毒;②减轻症状;③减轻炎症，改善肝功能;④预防进展为肝硬化和肝细胞癌;⑤提高病人的生存率。目前有很多治疗慢性乙型肝炎的方法，包括抗病毒药、免疫调节、细胞因子、抗纤维化、反义寡核苷酸、核酶等。

治疗有效的定义为，用非PCR技术检测，HBV DNA从血中持久清除，HBeAg阴转、出现抗HBe，ALT值降至正常。当感染由复制期转为整合期时，通常的结局是缓解而非治愈。在美国，干扰素和拉米夫定是目前唯一批准用于治疗乙肝的药物。

干扰素最近一项15个研究的荟萃分析，评价了干扰素的疗效。与未治疗的对照组相比，HBsAg阴转率高6%，HBeAg阴转率高21%。HBV DNA阴转率为20%(检测阈为1.5～30.0pg/ml或50～100万拷贝/ml)。如用PCR检测，则HBV DNA阴转率将降低。

干扰素每日5MU或10MU每周3次或隔日1次是较好的治疗方案。治疗有效的预测因子是治疗前病毒负荷量低(HBV DNA<100pg/ml或<3300万拷贝/ml)、ALT高(大于正常上限的3倍)、肝脏有活动性坏死性炎症(包括胞浆HBcAg阳性)和HIV阴性。

大剂量干扰素比小剂量更有效，但副作用也增加。治疗6个月不比3个月更有效，尽管干扰素治疗4或6个月，HBsAg阴转率显著增高。女性疗效比男性好，中国病人有效率较低。在肝硬化病人中，病情较严重者(Child-Pugh B或C级者)疗效差。

核苷与核苷酸类似物包括拉米夫定、泛昔洛韦、阿地福韦、dipivoxil和洛布卡韦。它们可抑制HBV DNA的复制。在大规模、随机、对照临床试验中，病人口服拉米夫定100mg/日，共12个月，有16%～32%的患者HBeAg阴转，HBV DNA减少至<1.5pg/ml或<50万拷贝/ml，而对照组的有效率仅为6%。大多数病人的肝组织学有改善。6～18个月的持久有效率>80%。

如延长拉米夫定治疗时间(>6个月)，有15%～30%的病人HBV YMDD位点出现突变，这导致拉米夫定疗效下降。对拉米夫定有效的最好预测因子是基线ALT水平高于正常值上限两倍，而ALT正常患者的疗效并不比对照组好。HBV DNA水平不是HBeAg阴转的预测因子，治疗20周内病人HBV DNA降至1万拷贝/ml以下者，有效的可能性较大。

最佳剂量为100mg/日，尽管较大剂量(300mg/日)可使HBV DNA下降更快，但是治疗3～6个月后，HBV DNA清除率和HBeAg阴转率相似。一项亚洲的研究显示，延长拉米夫定的疗程至3年，可使HBeAg阴转率升至65%。

联合治疗在近期的一些研究中，干扰素(10MU)每周3次，共16周，加拉米夫定每日100mg，24周，有效率达29%;与之相比，单用一种药的有效率为18%～19%，但差异无统计学显著性。

反义寡脱氧核苷酸和核酶反义寡脱氧核苷酸通过在HBV DNA的正反义两链之间形成杂交，而阻断基因的表达。在最近一项研究中，反义寡脱氧核苷酸使Pekin鸭DHBV的复制与基因表达受到长期抑制。核酶代表抑制病毒复制的另一种分子机制，它们是反义寡脱氧核苷酸催化剂，后者能在特定位点切割RNA。

免疫调节急性HBV感染的临床转归依赖于宿主抗病毒反应的质量和强度，确切地说，感染肝细胞内的HBV可能是被细胞毒性T淋巴细胞(CTL)清除的，其可能机制为：①抗原活化CTL直接杀死HBV，并导致感染肝细胞破坏;②CTL分泌细胞因子(IFN-γ和TNF-α)通过非细胞溶解方式清除HBV导致病毒破坏(不破坏肝细胞)，通过抑制病毒复制和基因表达清除大量肝细胞内的HBV。耐受是病毒特异性的而非普遍的免疫抑制。

许多实验研究提示CD8+、MHC Ⅰ型CTL能从感染的细胞中清除病毒。因此，可用T细胞HBeAg抗原决定簇疫苗治疗慢性HBV感染者。

胸腺素α-1可增加内源性IFN-α和γ水平，同时也增高IL-2，它还可增加IL-2受体的表达，增强CD3、CD4、CD8和NK细胞的增殖与活性。

在感染HBV的鸭肝细胞，胸腺素α-1似乎可减少病毒的复制，特别在病毒蛋白表达水平。其安全性很好，但需皮下注射。综合4项研究结果表明，183例患者治疗6个月(1.6mg每周2次)后36%的病人HBeAg和HBV DNA转阴，ALT降至正常。相比之下，111例未治疗对照组病人仅19%的病人有效。

慎重就医选药

目前国内外治疗肝炎，在药物的选择方面，大全上包括三个方面，：(1)抗病毒方面的药物;(2)免疫调节剂：(3)促进肝细胞修复再生的药物。

治疗病毒性肝炎的药物种类品种繁多，估计全国用于治疗肝炎的药物(包括护肝药、抗病毒药和调节免疫功能的药物)可达七百余种。在保护肝功能，阻止肝细胞进一步坏死的治疗药物，进展还是比较显著的。如重症肝炎的病死率，在60-70年代高达80%，而在80-90年代的病死率已降至40%左右，说明在阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生的措施大大向前迈进了一步，但至今尚无一种能根治病毒性肝炎的特效药物。

然而各种媒体对肝炎治疗的宣传言过其实，说什么肝炎可以根治，約約药物对肝炎疗效最佳等违反科学规律，语言荒诞离奇的广告宣传屡见不鲜，诸如自称是转阴王，肝炎克星，乙肝难关已被突破，大三阳全部转阴，解决了我国亿万肝炎患者的燃眉之急等。

近来，有不少的肝炎专家呼吁，要有正确的媒体宣传，不要误导病人上当受骗。并指出，乙肝的治疗目的不是各种病毒标志物阴转，而是阻止肝炎向慢性化及纤维化发展。目前还没有一种神药消灭乙肝病毒传播，也没有规定将乙肝病毒标记转阴作为疗效标准。上面讲过，病毒肝炎，特别是慢性肝炎的治疗药物虽然很多，但至今尚无一种药物能根治乙肝病毒。

基于这一原因，笔者认为，凡乙肝大三阳、小三阳、1.5阳者或有的伴有轻度转氨酶升高，以及丙肝转氨酶轻度升高患者，不要到处求那些转阴王之类的人物。我们的对策是：要把着眼点放在基础治疗上，即适当的休息，保持乐观的情绪，合理的饮食，补充足够的营养，选择适当的保健食品，对保护肝功能，阻止肝炎的慢性化及纤维化上有非常良好的作用。对于那些较重的肝炎患者，最好能住院进行系统治疗。