乙肝的耐药问题不容乐观

近年来，中国的乙肝防治事业取得了骄人的成绩。一方面，通过免疫接种等措施，我国已从乙肝高流行区转为中流行区;另一方面，随着中国《慢性乙型肝炎防治指南》的出台和更新，多个抗病毒治疗药物的出现和临床应用推动了抗病毒治疗在中国的发展和普及。在抗病毒治疗药物中，口服核苷类药物因为疗效明确、安全性高、服用方便等优势，在临床上的应用尤为普及。但使用口服药物同时伴随有应用不规范、被滥用、耐药等问题;随着使用人群的日益增加，这些问题正成为中国乙肝防治的隐患。

为此，吴阶平医学基金会携手全国感染病和肝病领域的权威专家在全国开展了针对乙肝治疗临床医生的相关调查，以期为政府制订更有效的乙肝防治规划提供必要的依据，推动抗病毒治疗在中国的健康发展。调查于2012年4月启动，历时两月有余，覆盖全国20个省/直辖市/自治区，共计35家综合医院和专科医院，收集有效问卷411份。

调查发现一：医生认知与临床应用存在差距

乙肝治疗临床医生对核苷(类)药物抗病毒治疗的认知是本次调查的重点。调查结果显示，近100%的受调查医生对最新版中国《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称"指南")提出的治疗总体目标有正确的认知，即最大限度地长期抑制乙肝病毒(HBV)，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌(HCC)及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。对于核苷(酸)类药物抗病毒治疗的初始方案选择，近九成的受调查医生认同"指南"提出的"如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒治疗作用强和耐药发生率低的药物"。 98.79%的受调查医生认为患者使用核苷(酸)类药物进行乙肝治疗需治疗两年以上。

尽管大多数受调查医生对"指南"提出的对慢性乙肝核苷(酸)类药物初始治疗方案的推荐意见和治疗时长有较好的认知，在实际临床治疗中，强效低耐药药物的应用和长期治疗并未得到有效推广。针对口服乙肝抗病毒药物的实际应用情况的调查数据显示，非强效低耐药的核苷(酸)类药物在e抗原阳性乙肝患者中的应用率超过5成;且坚持治疗两年以上的患者仅45%，这与所调查的相关医生认知数据存在较大的差距。

吴阶平医学基金会肝病防治指导委员会王钊主任在发布报告时表示："认知与应用所存在的差距值得我们深思，也提示了今后在慢性乙肝抗病毒治疗推广上不仅要注重认知的推广，更重要的是付诸于实际应用。医生以及患者都必须从慢性乙肝需要长期治疗这一点出发，重视乙肝治疗中降病毒和防耐药这两大要点。"

调查发现二：耐药问题不容乐观

耐药一直是众多肝病界专家所担心和关注的一个问题，耐药的发生将使患者的治疗功亏一篑，带来的不仅是患者病情的反复，治疗费用的上升，且会影响到一个国家的肝炎防治大计。然而这次的调查反映了一个不容乐观的现象，86%的受调查医生在临床上经常会碰到核苷(酸)类药物耐药的患者。

"中国的乙肝防治事业取得的成绩有目共睹，这很大程度上归功于对乙肝的疾病预防。耐药问题也应该走这一条路，就是先做好预防。"中华医学会肝病学分会候任主任委员，北京大学人民医院，北京大学肝病研究所所长魏来教授指出，"在中国上市的口服抗病毒药物种类也不少，各有各的特点，医生在应用这些药物时应该合理使用，特别是要重视患者初始治疗方案的选择。

"当前众多国际乙肝指南，包括美国、欧洲、亚太乙肝指南均已将强效低耐药的核苷类药物将为首选用药，也正是意识到了耐药问题应防患于未然。有六年临床研究数据显示，初治乙肝患者接受强效低耐药药物博路定®(恩替卡韦片)治疗6年后，累计耐药发生率仅1.2%。[1]这说明耐药的预防颇具可行性。

调查发现三：强效低耐药药物的经济学优势获得广泛认同

作为一个专业名词，"药物经济学"这个词可能并不为患者所理解。但在此次调查中发现，超过9成的受调查医生认同从长期来衡量核苷(酸)类药物的医药经济学，强效低耐药的药物更具优势的观点。

"对于这一点，其实患者可以简单地来理解一下，就是通过强效低耐药药物的长期治疗，延缓了疾病的进展，如肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌的发生，同时耐药的风险大大降低，这样其他的治疗费用自然也少了。换句话说，乙肝药物应该用长期价值来衡量，而非短期费用。"魏来教授解释。

一项关于慢性乙肝口服抗病毒治疗药物长期医疗成本评估项目的研究结果表明强效低耐药药物在临床上的优势可直接体现为长期治疗医疗费用的节省：使用博路定®(恩替卡韦片)治疗慢性乙肝，中国患者的日均医疗费(基于5年用药和30年后续治疗的模型假设)比其他已在中国上市的口服核苷类药物节省了5.7元~11.5元。