肝腹水的鉴别诊断

肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期(中晚期)。出现腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。腹水形成的主要原因为：门静脉压力升高、白蛋白降低、肾脏有效循环血量减少、内分泌功能紊乱等。

鉴别诊断

1．腹水初步评估

详尽的病史;

体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加，以及移动性浊音（＞1500ml游离液体）;

腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点，检出肝恶性肿瘤。

诊断性腹水穿吸(20ml);

2.诊断性腹水穿吸

适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病人，或一般情况恶化的肝硬化腹水病人;

禁忌症很少，例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内凝血。

不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板;

3.腹水分析

常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白;

结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证;

如果多形核白细胞计数＞250个细胞/mm3，在床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶。

血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白。

如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在。如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在（大约97%准确）。

高梯度伴见于弥漫性实质性肝疾病以及闭塞性门静脉和肝静脉疾病（以及肾病综合征、肝转移和甲状腺功能减退症）。

进行大量穿刺放液的腹水患者只需要作细胞计数和分类；培养不是常规。

细胞学和涂片，以及分支杆菌培养--仅在高度怀疑相关疾病时才进行。

细胞学--只有腹膜癌症扩散时才阳性。

以大量腹水作离心可增加敏感性。

多形核粒细胞（PMN）计数≥250个细胞/mm3的标本中约80%有细菌生长。

乳酸脱氢酶＞225mU/L,葡萄糖＜50mg/dL，总蛋白＞1g/dL且革兰氏染色显示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎（内脏或分隔的脓肿破裂）。

高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水。

淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔。

胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔。

护理

一、营养及监护

针对肝腹水治疗期间，不能忽视对原有肝病的营养治疗。对腹水的监护，注意：

1、观察精神状态，扑翼样震颤出现等；

2、每天测体重；

3、记出入量；

4、经常查电解质、尿素氮及肌肝；

5、反复查原来肝病。

二、卧床休息

在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。

三、限盐限水

每日钠不超过500mg（氯化钠 3.75g)，固1g氯化钠含钠0.4g。一般食谱中不加食盐已含氯化钠2-4g，所以说，每日要求无盐饮食。如好转后稍放宽，但每日仍须在1.0-1.5g，有些患者，禁盐或限盐后，不明显影响饮食，但有些患者，盐少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准，绝不能明显影响饮食。

一般入水总量限于1000-1500ml，如血钠低于130mmol/L，更应严格限制水的摄入，每日1000ml以内。在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，以免造成低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄取。

在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者，如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重，当停止输液或服利尿剂时，如腹水能迅速减轻或消失，称此为输液腹水综合症。因此肝硬化伴腹水患者，尽量不要输液，要输液也是量越少越好。