顽固性腹水的治疗

1.定义

顽固性腹水的定义是在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入至88mmol/天和对最大剂量利尿剂（速尿+螺内酯）无效应的液体负荷过度。对利尿剂治疗不耐受时，腹水也考虑为顽固性。

利尿剂治疗失败的指针包括很少或没有体重减轻，并且尿钠排泄量不够（＜78mmol/天）。

小于10%的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。

2.系列大量穿刺放液

系列大量穿刺放液（6-10L）对控制顽固性腹水是安全、有效的。在每日饮食摄入钠88mmol而没有尿钠排泄的患者，约需要每两周进行一次穿刺放液。穿刺放液的频率受到低钠饮食依从性程度的影响。腹水的钠含量约是130mmol/L。

因此一次穿刺放液6L除去了780mmol钠。每日饮食摄入88mmol钠，非尿丧失排泄10mmol钠，在尿中无钠的患者每日钠潴留78mmol。因此，一次6L穿刺放液除去了10天的潴留钠，一次10L的穿刺放液除去约17天的潴留钠。

对尿钠排泄量超过0的患者，需要穿刺放液的次数应减少。

需要高于每两周一次进行10L穿刺放液的患者是不顺从低盐饮食者。

在大量穿刺放液（＞5L）后建议立即予以静脉内胶体液替代，如每去除1升腹水给予白蛋白6-8g，以减少血管内容量不足、激活血管-收缩剂以及抗利尿钠系统、以及肾功能损伤。右旋糖酐70没有白蛋白有效。如果穿刺放液＜5L，不需要胶体液替代。

3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）

经颈静脉肝内门体分流术是由放射介入科医师安置侧-侧门-体静脉分流支架。TIPSS是治疗顽固性腹水的一种有效治疗。脑病的发生率不一定增加，而生存可能比系列大量穿刺放液治疗的患者佳。TIPSS伴有抑制抗利尿钠系统、改善肾功能和肾对利尿剂的效应。

4.腹膜-静脉分流术

腹膜-静脉分流术（如LeVeen或Denver）的远期通畅较差。它们可伴有严重的并发症，包括腹膜纤维化，而且与标准治疗相比较没有生存优势。

腹膜-静脉分流术应保留给对利尿剂呈抗性而又不能进行肝移植和系列大容量穿刺术（因为多个手术疤痕或距离能施行穿刺放液术的医生较远）的患者。

5.肝移植

在肝硬化患者中，对标准内科治疗呈顽固性腹水的患者的6个月生存率约为50%，12个月生存率约为25%。