成人肝硬化患者腹水的诊断和处理

一．初步评估

◇ 详尽的病史;
◇ 体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加，以及移动性浊音（＞1500ml游离液体）;
◇ 腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点，检出肝恶性肿瘤。
◇ 诊断性腹水穿吸(20ml);

二.诊断性腹水穿吸

◇ 适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病人，或一般情况恶化的肝硬化腹水病人;
◇ 禁忌症很少，例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内凝血。
◇ 不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板;

三.腹水分析

◇ 常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白;
◇ 结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证;
◇ 如果多形核白细胞计数＞250个细胞/mm3，在床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶。
◇ 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白。
如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在。
如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在（大约97%准确）。

高梯度伴见于弥漫性实质性肝疾病以及闭塞性门静脉和肝静脉疾病（以及肾病综合征、肝转移和甲状腺功能减退症）。

◇ 进行大量穿刺放液的患者只需要作细胞计数和分类；培养不是常规。
◇ 细胞学和涂片，以及分支杆菌培养--仅在高度怀疑相关疾病时才进行。
◇ 细胞学--只有腹膜癌症扩散时才阳性。
以大量腹水作离心可增加敏感性。
◇ 多形核粒细胞（PMN）计数≥250个细胞/mm3的标本中约80%有细菌生长。
◇ 乳酸脱氢酶＞225mU/L,葡萄糖＜50mg/dL，总蛋白＞1g/dL且革兰氏染色显示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎（内脏或分隔的脓肿破裂）。

◇ 高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水。
◇ 淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔。
◇ 胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔。