药物治疗肝腹水

腹水增多提示严重门脉高压和肝功能不全，往往是肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志，75％以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次诊断后10年内肝腹水发生率超过50％，并发腹水的患者其3年生存率不足50％，难治性腹水1年病死率超过50％。

肝腹水既影响患者的生活质量，又影响其存活时问。难治性腹水及自发性腹膜炎患者预后更差。因此，肝腹水的处理是肝硬化治疗的重要内容。

国内外关于肝腹水药物治疗现状：

1.利尿剂

常用的利尿剂有：

(1)近曲小管利尿剂：乙酰唑胺(Diamox)等。

(2)袢利尿剂：速尿、丁脲胺、利尿酸等。

(3)噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻等。

(4)潴钾利尿剂：安体舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。

腹水最大吸收率为700-930 ml／d，如使用大量强利尿剂，利尿过度大于腹水吸收率，势必导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠水潴留。使用氢氯噻嗪类利尿剂，往往发生低钾等电解质紊乱或导致肾功能衰竭，诱发肝肾综合征。

因此，在肝腹水治疗过程中应注意根据利尿剂的不同作用机制与患者的具体情况，合理使用利尿剂，防止利尿过度。对无周围性水肿，单纯腹水患者，通过利尿体重每天下降不超过0．5 kg为宜。传统的治疗方法一般先可行小量醛固酮拮抗剂氨体舒通(40-80 mg／次，3次／d)，单用氨体舒通比单用双氢克尿噻有效。

氨体舒通的应用由于它的副作用而受到了限制。氨体舒通开始用药的作用不明显，几天后才起效。对中量腹水患者氨体舒通常联合双氢克尿噻(25-50 mg／次，3次／d)，必要时可联合应用速尿20-40 mg／d。若血清钾低于3．5mmol／L，应停用双氢克尿噻及速尿。

利尿效果不理想可逐渐增加利尿剂的剂量，一般3-5d调整1次。氨体舒通和速尿的比例一般为5：2，这样可以维持正常的钾浓度。氨体舒通最大剂量可增至400 mg／d，速尿最大剂量可增至160 mg／d。

出现以下情况应停用利尿剂：

①肝性脑病；

②尽管限水，血钠<120mmol／L；

③血肌酐>2 mg／L；

④临床上出现了明显的应用利尿剂的并发症；

⑤高钾血症和代谢性酸中毒。对利尿剂敏感的患者，不提倡连续大量放腹水。

2.利水剂

血管加压素通过肾集合管细胞的V2受体调控水通道蛋白，使水重吸收。利水剂如血管加压素受体拮抗剂，可选择性增加水的排泄而不影响尿电解质，具有明显的利水作用，可能是改善肝腹水的一个好的治疗选择或是利尿剂的辅助用药。它在肝腹水的治疗中的安全性、有效性已经得到了证明。在应用血管加压素受体拮抗剂的患者中，尿量增加，但尿渗透压的剂量依赖效应却下降；安慰剂组体重增加，但血管加压素受体拮抗剂组的体重却平稳下降。

目前一些新药正在进行Ⅲ／Ⅱ期临床试验。

肝腹水治疗的药物，有明确的治疗效果，也有一定的适应条件和副作用。专家提醒肝腹水患者应选用慎用，切忌盲目使用。