利尿剂敏感性腹水的治疗

1. 血清-腹水白蛋白梯度的意义

血清-腹水白蛋白梯度低的患者对限制钠摄入和利尿剂的效应较差，肾病综合征例外。本指导仅适用于梯度高的患者。

2. 酒

戒酒--减少肝细胞损伤，使得酒精性肝病的可逆性成分改善，在嗜酒者中可能会减低门脉高压。

3. 非-利尿剂治疗

◇ 肾脏钠潴留是造成液体潴留和腹水形成的主要原因。它发生在肾脏游离水清除率出现损伤前几个月;

◇ 严格的卧床休息--不需要;

◇ 限制水摄入--不需要，除非血清钠<120mmol/L(肾游离水清除率降低)。

利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂或kappa-阿片样受体拮抗剂等在试验中。

◇ 液体丧失和体重改变直接和钠平衡相关;

◇ 限制饮食中的钠摄入量--通常限制在88mmol/天;

◇ 体重--每天记录直到利尿率满意;

◇ 测量尿钠排泄很有用;

◇ 随机浓度为0mmol/L或>100mmol/L;

◇ 24小时尿量(测量肌酐以评估收集的完全性);

◇ 治疗的主要目的是增加尿钠排泄量到>78mmol/天。即大于摄入的88mmol/天减去非-尿丧失的10mmol/天。

◇ 只有10-15%的患者自发地排泄>78mmol/天。

4. 利尿剂治疗

传统的起始口服利尿剂治疗包括早晨单次服用螺内酯100mg，或螺内酯100mg+速尿40mg。如果体重减轻和尿钠排除仍不够，单用螺内酯治疗的剂量增加到200mg/天;如果需要增至每天400mg，或速尿和螺内酯同时增加，这两个药物的剂量比例要保持在2：5以维持正常血钾，即分别至80和200mg/天以及至160和400mg/天。速尿的最大剂量是160mg/天，螺内酯的最大剂量是400mg/天。

如果液体负荷过度轻，单用螺内酯治疗法可能已足够，比单用速尿有效。但单用螺内酯治疗可以并发高钾血症和男子乳腺发育。螺内酯的作用可能要到治疗开始后几天才明显。在有实质性肾脏疾病存在时，由于高钾血症而对螺内酯的耐受性可能减低。氨氯吡脒和氨苯蝶啶是螺内酯的取代药物。

如果出现低钾血症，暂时停止使用速尿。

在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右，这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症。

利尿剂敏感性病人不应使用系列大量穿刺放液治疗。

5. 大量穿刺放液

如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大量的穿刺放液(4-6L)可以安全地进行，而没有不良影响的血流动力学，没有同时输注胶体的需要，是缓解症状的起始治疗。如果穿刺放液>6L，建议给予静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋白6-8g。

为防止液体的再积聚，给予限盐饮食和利尿剂治疗。

大量穿刺放液不是所有张力性腹水的一线治疗方案。

6. 门诊病人处理

◇ 当病人对药物治疗有效应时，不需要住院;

◇ 监测体重、体位性症状以及血清电解质、尿素和肌酐;

◇ 如果体重减轻不足，测量随机尿钠浓度。如果尿钠>0和<100mmol/L，或如果怀疑顽固性腹水或对饮食控制的依从性差，需要测量24小时尿钠排泄量。对于排泄量>78mmol/天而体重不减轻的患者，应该劝告他们进一步限制摄入的钠含量。体重没有减轻而排泄量<78mmol/天，应该用更大剂量的利尿剂治疗。

◇ 静脉内输注白蛋白12.5mg/天可以增强利尿剂的效能。

7. 肝移植

腹水的形成是肝硬化的一个并发症，2-年生存率约是50%。

五.停止使用利尿剂的指证

1. 脑病;

2. 尽管限制液体摄入，血清钠<120mmol/L;

3. 血清肌酐>2.0mg/dL;

4. 利尿剂的临床明显的并发症;

5. 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)。