肝功能试验：评价和应用

肝脏具有合成、排泄和代谢转化功能。狭义的肝功能试验即指反映上述肝基本功能的试验，广义的肝功能试验尚包括肝病理状态或肝病的“标志”(markers)试验(表1 )。因此，正确的说法应该是肝试验(liver tests)。

表1 肝功能试验 ①肝基本功能 合成——白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶、卵磷脂胆固醇酰基移换酶排泄——胆红素、胆汁酸、色素(磺溴酞钠、靛青绿) 代谢——氨基比林、安替比林、非那西丁、色氨酸、尿素 ②免疫功能(kupffer细胞)——γ球蛋白 ③肝病“标志” 肝细胞损伤——转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、鸟嘌呤胆汁郁积——胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移酶、5"核苷酸酶、脂蛋白X 肝纤维化(肝硬化)——Ⅲ型胶原、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型Ⅰ、型Ⅵ型胶原、脯氨酸羟化酶、脯氨酸肽酶、板层素、纤维连接素、精纤调节素、透明质酸肝细胞性肝癌——甲胎蛋白、γ谷氨酰转移酶2、醛缩酶A、岩藻糖苷酶、碱性磷酸同工酶

1、γ羟基凝血酶原 ④自身免疫性肝炎——平滑肌抗体原发性胆汁性肝硬化——线粒体抗体、IgM ⑤Wilson病——铜蓝蛋白 ⑥α抗胰蛋白酶缺乏症(α1-AT)——α1抗胰蛋白酶 ⑦Gilbert综合征——低热卡饮食胆红素试验

试验的原理和评价一、反映肝合成功能的试验 1、血清白蛋白 肝是合成白蛋白的唯一场所。肝功能损害时，血清白蛋白水平下降。在无腹水的肝硬化病人，血清白蛋白水平反映预后。白蛋白在总蛋白中所占比例<45%的肝硬化病例，其3年生存率是比例>45%者的半数。给予治疗后如果白蛋白回升，提示患者近期预后尚好;如不能回升，或进一步下降至20g/L以下时，则预后恶劣。

在评价血清白蛋白的临床意义时，当需注意以下事实。白蛋白体内半寿期长达21d，肝损害后白蛋白的降低常在病后一周才能显示出来。急性重症肝炎病例如迅速死亡，往往血清白蛋白并不显示下降。因此，血清白蛋白不是反映急性肝病的良好指标。

血清白蛋白水平降低创造合成障碍外，尚可能由于：(1)血管外池扩充。成人体内可交换性白蛋白经为500g，其中40%分布于血管内，60%分布于各器官组织和组织液中(血管外池)。如果病人有腹水、水肿，血管内白蛋白进入血管外池，可致血清内水平下降。

(2)合成白蛋白的原料氨基酸(尤其是色氨酸)供应不足，见于摄取过少或消化吸收障碍时。

(3)蛋白质分解过多。正常人每日约有11g白蛋白在体内分解，感染、发热、癌肿等时，白蛋白分解增加。

(4)异常途径丢失。正常人每日约有1g白蛋白从肠粘膜丢失。失蛋白性胃肠病时丢失增加。合并肾病时，可从肾丢失白蛋白。

肝病时血清白蛋白的降低，还可能是由于肝合成白蛋白调节的异常。事实上，肝硬化时肝病细胞的白蛋白合成率不一定降低，反可增加。目前认为，肝细胞合成白蛋白受渗透压影响，而这种渗透压主要由球蛋白决定。肝硬化患者常有球蛋白升高，可通过提高渗透压而抑制白蛋白合成。

2.前白蛋白 如同白蛋白一样。前白蛋白也由肝合成。但由于其半寿期仅1.9d，肝病时其血清水平下降早，变化更明显。随着病情改善，前白蛋白迅速恢复正常。而在重症肝炎患者往往一直处于低值。对于急性肝炎的经过，前白蛋白不失为一有价值的指标。但肾病综合征时血清前白蛋白不仅不降低，尚可轻度升高，原因不明。

3.凝血酶原时间(PT) 肝合成6种凝血因子：Ⅰ(纤维蛋白原)、Ⅱ(凝血酶原)、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ。当它们单独或联合缺乏时，PT即延长，因而PT可作为研究肝合成功能的有用指标。在急性肝细胞疾病时，PT延长提示极可能发生暴发性肝衰竭。酒精性肝病时，60%的死亡病例PT延长4S以上，而仅有10%的生还病例PT延长至此水平。慢性肝病时，PT延长也预示远期预后不良。在肝硬化和门脉高压病例PT可用于预测腔内分流手术的危险性。

但PT延长并非肝病特有，也见于先天性凝血因子缺乏、消耗性凝血病变、维生素K缺乏和应用拮抗凝血酶原复合物的药物(如双香豆素)后。PT延长尚可能由于(1)肝不能有效地清除血浆中激活的凝血因子和凝血抑制物;(2)肝合成纤溶酶原功能受损;(3)原发性纤溶;(4)合并弥散性血管凝血。

4.卵磷脂胆固醇酰基移称酶(LCAT) 该酶由肝合成和分泌，肝细胞损害时，LCAT合成减少，血清中LCAT降低程度与肝损害严重程度相平行。如同白蛋白和ChE一样，LCAT可反映肝储备功能，但较它们敏感。

二、反映肝排泄功能的试验 1.胆红素代谢试验 肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄功能，如其中一种或几种功能障碍，均可引起黄疸。检查胆红素代谢情况对于判断肝功能和黄疸鉴别均有重要意义。

测定血清总胆红素的主要价值在于发现隐性黄疸。胆红素每日生产量少于50mg，但正常肝每日能处理胆红素达150mg。由于肝处理胆红素的储备能力大，因此血清总胆红素非肝功能的敏感指标。虽然肝病时胆红素浓度明显升高常反映了较严重的肝损害，但并非完全如此，例如暴发型肝炎时，血清胆红素可仅轻、中度升高;胆汁郁积性肝炎时，尽管肝细胞受累相对较轻，血清胆红素却可显著升高。

血清直接胆红素测定可能有助于早期诊断某些肝胆疾病。病毒性肝炎黄疸前期或无黄疸型肝炎、代偿期肝硬化、胆道部分梗阻时，约30%-50%的病例显示血清直接胆红素升高，而总胆红素仍在正常范围内。有些病例总胆红素恢复正常后，直接胆红素仍可升高，临床上测定直接胆红素的主要用途，在于诊断高非结合胆红素血症，该症时总胆红素升高，而直接胆红素正常。

尿胆红素和尿胆原测定对于黄疸早期诊断和鉴别诊断有一定价值，且方法简便，可立即得出结果，仍应列为常规试验。

2.胆汁酸代谢试验 胆汁酸是由早期肝排泄的主要有机阴离子。肝病时血清胆汁酸和胆红素可比拟肾疾病时血清肌酐和尿素氮。而胆汁酸，如同肌酐，其代谢主要受它的排泄器官肝脏所控制，因此能较特异地反映肝脏的排泄功能，因此，理论上血清胆汁酸测定可较胆红素更敏感地反映肝功能异常。

从目前资料看，血清胆汁酸测定是一对肝病具有中度敏感性和特异性的试验。该试验除了探测肝胆疾病存在外，主要用于：①鉴别肝胆疾病和先天性或溶血性黄疸，后二者试验正常;②随访肝病经过和判断疗效;③证实某些酶试验(转氨酶、碱性磷酸酶)异常的肝源性;④有人认为胆酸/去氧胆酸比率测定有助于鉴别肝细胞性阻塞性黄疸。

3.色素排泄试验 肝能排除某些外源性色素如磺溴酞钠(BSP)等，其转运机制与转运内源性有机阴离子(如胆汁酸)不尽相同，因此测定肝转运色素的情况可从另一侧面反映肝功能。

测定BSP潴留率是最灵敏的肝病筛选试验之一，其阳性率高于其它多数肝功能试验。如BSP潴留率<5%，不能是肝硬化;如>14%肝不可能正常。但由于BSP偶可引起过敏反应，甚至致死，故目前除用于Dubin-Johnson综合征的诊断(BSP潴留率呈双峰性改变)外，已不作为常规试验。

ICG经肝排泄率高，从血中消失快，从肝返流少，副作用小，已取代BSP，成为用于筛选肝病、探测肝损害最有价值、最实用的色素。临床上常测定ICG15min血中潴留率。一般认为ICG试验与BSP试验的临床意义基本相同。有认为在诊断无黄疸性肝炎、或随访转归、诊断隐匿性或非活动性肝硬化方面，ICG试验较BSP试验敏感。Dubin-Johnson综合征时，ICG试验无潴留率回升现象。

三、反映肝代谢功能的试验向体内输入能被肝选择性代谢的物质(药物);测定这些物质在体内的代谢速率，可反映功能性肝细胞数或肝代谢能力。理想的药物应具备下列条件：

①无毒性，主要由肝清除;②能静脉注射或口服后迅速吸收;③血浆、尿或呼气中这些药物或其代谢产物的测定简便可行、重复性好;④从肝排除主要取决于功能性肝细胞数(代谢能力)，而不依赖于肝血流量。药物代谢主要由微粒体酶系统完成;⑤不与血浆蛋白结合，其代谢不受血浆蛋白水平影响。

目前用来反映代谢功能的试验主要有安替比林血浆清除率测定、14C-氨基比林呼气试验、半乳糖廓清率和尿素最大合成速率测定等。但这些试验均非敏感的肝病筛选试验。目前的趋向是利用它们作为严重肝病预后估计的非侵袭性指标。随着肝移植开展，系统地检测这些试验可能对决定肝移植的最适时机有所裨益。目前这些试验尚未能普遍应用，除了由于它们不比常规肝功能试验提供更多的资料外，尚由于存在单一药物试验的或不同药物试验的个体间差异，使结果判断困难。

四、反映肝免疫功能的试验肝含有丰富的Kupffer细胞，它作为消化道的第二道防线，吞噬来自门静脉和体循环内的大分子物质，如微生物、内毒素、异种抗原和免疫复合物，消除抗原的免疫原性，从而一方面阻止有害物质从肠道侵入全身，同时也减少机体对外来抗原的应答反应，不致于造成超敏反应和组织损伤。

血清球蛋白水平在一定程度上是反映了肝脏的上述功能。肝损害时，Kupffer细胞功能不全，测定血清球蛋白或各种免疫球蛋白可作为肝免疫监护功能健全与否的标。

五、反映肝细胞损害的标志 1.转氨酶 血清转氨酶主要有丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)。肝富含这两种酶，只要有1%的肝细胞破坏，其所释放的转氨酶即足以使血清中转氨酶水平升1倍;在肝内，转氨酶主要含于肝细胞内，胞内/外酶活性为5000/1。肝细胞变性坏死时，肝内酶释放入血，引起血清中转氨酶活力升高。迄今，血清转氨酶测定仍被认为是反映肝细胞损害的标准试验。

但在判断结果时，应注意下列事项：①各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血;

②在急性肝病时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成比例。现认为，肝病时转氨酶升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外，尚由于残存的肝细胞过度生成转氨酶。典型肝炎时，肝损害以肝细胞变性为主，大量未坏死的肝细胞过量生成转氨酶，导致血清中酶水平显著升高，而重症肝炎时，肝细胞坏死殆尽，无能力生成转氨酶，以致血清中酶水平无显著升高。