答疑：关于丙肝治疗与预防

问题一：乙肝合并丙肝怎样治疗?

这种情况并非罕见，在慢性乙肝中约有10%混合感染丙肝，治疗有一定困难。2007年亚太肝病协会关于丙肝诊断和治疗的共识是：在治疗前一定要确定哪种病毒感染占优势，如HCV复制明显就先对付HCV，如HBV复制明显就先对付HBV。抗-HCV阳性、HBsAg阳性和HCVRNA阳性的患者，推荐使用αPEG-IFN联合利巴韦林治疗，如抗-HCV阳性、HBsAg阳性、HCVRNA阴性，而HBVDNA阳性，可应用αPEG-IFN与核苷(酸)类药物联合应用。2007年亚太肝病协会同时还指出，HBsAg阴性的丙肝病人应接受乙肝疫苗接种。

小儿在18个月后检测到抗-HCV才可诊断为丙肝病毒感染。小于18个月者，如怀疑有HCV感染，应查肝功能和应用PCR法查HCVRNA。如为阴性，可在15个月时再复查，以确认是否感染HCV。但抗病毒治疗应从小儿2岁后开始，因为儿童丙肝很少有快速进展的情况发生。2007年亚太肝病协会关于丙肝诊断和治疗的共识是，儿童丙肝应用PEG-IFN治疗，疗效不比成年病人差，甚至好于成年人。关于小儿应用利巴韦林问题尚存在不同意见。

问题三：终末期丙肝能否进行肝移植?

所谓终末期丙肝就是丙肝到了肝衰竭阶段。国内关于丙肝肝移植的报告较少。国外学者指出，丙肝在肝移植后复发率较高，美国报告1年后有50%的患者被证实肝脏组织学出现复发。移植后6个月急性丙肝发生率可达75%，移植后第5年80%的患者有慢性丙肝表现，30%发展为肝硬化，4%～7%发生亚急性肝衰竭。主要原因是移植前后抗HCV疗效不满意，持续应答率低，在移植前抗病毒治疗的患者耐受性也差，肝移植需要免疫抑制剂，而干扰素却增强免疫功能，与免疫抑制剂作用相反。如用皮质类固醇激素，可激活HCV，其水平可上升4～100倍，增加病死率和肝衰竭。

问题四：丙肝失代偿肝硬化可否应用干扰素治疗?

众所周知，乙肝失代偿肝硬化是禁用干扰素治疗的，因其对免疫系统影响明显，可加重肝损伤，甚至导致病人死亡。抗丙肝病毒的药物只有干扰素，利巴韦林为辅助用药，此时如果有明显的丙肝病毒(HCV)复制，不用干扰素控制只能看着病情进展。但是，应用干扰素确实有一定风险，可能加重病情，怎么办?

2007年亚太肝病协会的共识是，用干扰素治疗丙肝失代偿肝硬化是有条件的。首先，Child-Pugh积分应≤7分，也就是说，患者没有明显的黄疸，血浆白蛋白>28克/升，凝血酶原活动度不得<30%，腹水应在中等度以下，没有肝性脑病。其次，病人的血小板>6万，而且需要在有经验的医师监测下给药。用药方法也要注意，干扰素应从小剂量开始，逐渐增加剂量，还要积极预防消化道出血，预防各种感染，纠正细胞减少症(如白细胞减少、红细胞减少等)。同时，支持疗法也要跟上，如新鲜血浆、白蛋白等。