Reye综合征的诊断和鉴别诊断

（一）诊断

由于临床表现以急性脑病为主，而肝病则较轻微，但临床诊断却取决于肝功能检查及/或肝活检，这种临床表现与实验室检查互无联系的矛盾给RS的诊断带来很大困难，现多同意采用“排除性诊断”，即根据下列四项标准：

1.急性非炎性脑病，脑脊液检查压力大都增高外，余均正常；

2.同时出现一过性肝功异常者，即转氨酶、血氨或凝血酶原正常上限值≥3倍以上者；

3.肝脂肪变性；

4.不能用其它原因解释者。

其中1、2、3均缺乏特异性。至于确诊典型的RS，目前认为只有前述Partin电镜检查特点是惟一的特异性诊断依据。然而这一检查还不现实，即使做了肝活检，还需有熟悉RS电镜特点的病理医师，就是在条件齐全的美国也难以做到。

（二）鉴别诊断

1996年我国台湾曾对40例RS和“RS样”病做了病因学研究，所有患儿均测定尿有机酸和氨基酸以及肝病理检查，有的还作了DNA分析。结果发现典型RS10例、有机酸血症13例、尿素循环障碍4例、线粒体病3例、酪氨酸血症1例、非特异性全身性有机酸血症6例、暴发性肝炎2例、丙戊酸相关性肝中毒1例。为方便起见，一般将RS的鉴别诊断分为非遗传病和遗传代谢病二大类，二者均可列入“RS样”病范畴。

1.非遗传病 除脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、重症感染、急性肝功能衰竭以及水杨酸、丙戊酸、低血糖素A等药物或毒素中毒外，与RS症状最为相似的是在我国发病率颇高的婴儿捂（闷）热症。此病与出血性休克脑病综合征（HSES）酷似，很可能是同一疾病。其特点为：

（1）多见于幼婴和冬春季，起病急骤且多在清晨，预后颇差；

（2）除急性脑病、高热或体温不升及多汗外，常见呼吸和循环衰竭、DIC、肝大、稀便或腹泻、潜血可呈阳性；

（3）高钠血症、代谢性酸中毒和转氨酶升高都很突出，也可见高氨血症和肌酸磷酸激酶剧增，后者是捂（闷）热症的特征；

（4）尸检除见脑水肿、肺和肾、脾、肠等内脏广泛性充血或出血外，肝内也常见弥漫性脂肪浸润及充血，但多伴病灶性坏死，结论常为“类似RS”、“不典型RS”或“RS根据不充分”等，因为RS时肝内无任何坏死或炎变，一旦出现，RS即可除外。线粒体肿胀也见于HSES，而高热本身就可直接伤害肝细胞和线粒体，从而引起脑水肿、低血糖或DIC等，这些表现在RS时也都可见到。所以RS并非捂（闷）热症的并发症，而是须加鉴别者。此外，因水痘是RS的主要前驱感染之一，故须与水痘肝炎鉴别，后者见于水痘病毒血症期间，多同时有肺炎及脑炎等多器官病损和免疫缺陷，预后颇差。我国南方仍可见到的婴儿脑型脚气病也与RS酷似，但用维生素B1后疗效神速。

2.遗传代谢病 尽可能诊断出各种遗传代谢病的意义在于，通过逐渐增多的膳食和药物等防治措施，阻止其复发，缓解其病情。故凡遇下列情况均应考虑遗传代谢病的可能而逐一排除：

（1）<；3岁以下的婴幼儿，尤其是新生儿和幼婴；

（2）家族成员中，特别是兄弟姐妹中有类似疾病史；

（3）曾有过一次或更多的类似病史；

（4）前驱感染不典型或缺如而发病急骤者；

（5）肝脏始终不大者；

（6）平时拒绝或偏爱某种食物而近期膳食有改变者；

（7）生长发育落后；

（8）病程中意识水平反复迅速改变，如霍然清醒又昏迷者；

（9）饥饿或体力消耗后发病者。

感染也可诱发遗传代谢病发作，对此须充分考虑。我国曾有新生儿及双生子的RS病例报告，惜均未排除遗传代谢病。“RS样病”中的遗传代谢病主要是：①有机酸尿症，特别是其中的原发性或继发性肝性脂酸氧化缺陷；②尿素循环障碍；③脂酸氧化代谢障碍，包括长链、中链、短链的酰基CoA脱氢酶缺陷，尤其是中链者（MCAD），最为常见；④系统性肉碱缺乏症；⑤果糖血症；⑥肝性肉碱棕榈酰转移酶缺乏症；⑦三羟三甲戊二酰CoA裂解酶缺乏等。

其中，国外报道最多见者为MCAD，症状酷似RS，机体处于饥饿和劳累等分解状态时易发病。婴幼儿出现RS时应多考虑此病的可能性。Glasgow等用口服苯丙酸负荷试验后，尿中找到苯丙酸代谢物，即可诊断MCAD，此法简单实用，有助于诊断。

据日本资料，用PCR/Nco-Ⅰ的分子学诊断方法，测定婴儿猝死综合征（SIDS）、RS、严重运动和智力伤残患儿以及329例正常新生儿中的中链酰基CoA脱氧酶内985A至G基因突变频度，发现杂合子与纯合子均不存在，无论患儿与对照组中均如此。故日本人中的MCAD发生率远低于欧美白种人。

2000年我国台湾总结了1991-1998年历时7.5年的19例“RS样”遗传代谢病病例，均通过尿有机酸和血浆氨基酸分析、肝病理及皮肤成纤维细胞酶检测，证实尿素循环障碍7例、糖原累积病Ⅰa型4例、原发性肉碱缺陷2例、遗传性果糖不耐受1例、甲基丙二酸血症2例、3-羟-3-甲戊二酸血症1例、另2例疑为脂酸氧化缺陷。其中也未见1例MCAD，与日本人相似，是否MCAD甚或有些RS样遗传代谢病在中国或者黄种人中都少见？值得继续研究。

低血糖、高血氨、高乳酸血症及肝功能异常是上述遗传代谢病的最常见生物化学改变，是临床实验室中较易做到的实用方法，若结合代谢性酸中毒及酮尿症的常用指标，基本上可判明代谢障碍的类型。因低血糖是遗传代谢病中最重要和最常见的一种表现，尤在婴儿，故可由此着手进行分类。

若有低血糖、肝功能异常及代谢性酸中毒较明显，血氨也升高，而乳酸不高，又无酮尿症，应考虑为脂酸氧化障碍及肉碱缺陷，若查明游离脂酸升高，即可证实。如无低血糖而血氨骤增，可能还有高乳酸血症和肝功能障碍，基本可定为尿素循环障碍。惟血氨测定须抓紧时间，一般仅历时数天即恢复正常。近又发现肝性肉碱棕榈酰转移酶缺乏症时血糖也不低。